IL VARICOCELE

(Dott. Vincenzo Ajovalasit)

Il varicocele è patologia che interessa i genitali maschili ed è caratterizzato da una dilatazione anomala delle vene situate all’interno della borsa scrotale, deputate al trasporto del sangue venoso proveniente dalle gonadi. La dilatazione delle vene è da attribuire all’alterato funzionamento delle valvole situate all’interno dei vasi, tali valvole hanno il compito di impedire il reflusso di sangue verso il testicolo, dovuto all’azione della forza di gravità.      Dalle indagini epidemiologiche emerge una correlazione tra maturazione puberale e insorgenza del varicocele. L’incidenza della patologia nella popolazione (ossia in numero dei nuovi casi di malattia che si presentano in una determinata popolazione in un determinato periodo di tempo) è valutata intorno al 18% nella fascia d’età compresa da 11 a 17 anni (il 10% di questi è di grado severo) e al 15% nell’età adulta dai 18 ai 30 anni. Questa patologia tende a peggiorare negli anni, tant’è che l’incidenza di questa malattia, aumenta con l’età di circa il 10% ogni dieci anni, infatti, nel 65% degli ottantenni sono presenti ectasie delle vene intrascrotali.   La prognosi si è dimostrata migliore, quanto più precoce è il trattamento e quanto più giovane è l’età del paziente.

Esiste anche il Varicocele Pelvico Femminile, evidenziato grazie alle tecniche diagnostiche ultrasonografiche, caratterizzato da una dilatazione e perdita di tono dei plessi venosi periuterini e ovarici; clinicamente può essere asintomatico, ma spesso viene diagnosticato per la presenza dolore pelvico cronico riferito a livello del basso ventre, intermittente o continuo, spesso in coincidenza con il ciclo mestruale. Per le sue peculiari caratteristiche, in questa esposizione ci limiteremo a descrivere solo il classico varicocele maschile.

Il varicocele maschile è quindi più frequente all’inizio alla pubertà, quando compare la peluria pubica (I-II grado di Tarner), si manifesta clinicamente con una dilatazione, allungamento e deformazione delle vene intrascrotali a volte accompagnate da una diminuzione del volume testicolare omolaterale (ipotrofia); di solito è a sinistra (nel 90% dei casi) raramente può essere bilaterale (nell’8%) ancora più rara è la localizzazione isolata a destra (2%). Insorge più frequentemente durante la pubertà, perché è in questa età che avviene la maturazione genitale, la quale determina un maggior afflusso di sangue negli organi genitali, impegnati a un rapido accrescimento; a causa di questo iperafflusso, nei soggetti predisposti geneticamente, si determina un’insufficienza valvolare con sfiancamento venoso. La gravità di questa patologia consiste non solo per le caratteristiche con cui il quadro clinico si evidenzia, ma soprattutto per le alterazioni funzionali che si manifestano in età matura. Anche se la maggior parte di uomini adulti affetti da questo reflusso venoso, sono capaci di generare figli, è scientificamente certo che il varicocele è nocivo alla fertilità maschile. Questa infermità è ritenuta responsabile di alterazione della spermatogenesi con conseguente infertilità.

Occorre dare brevi cenni di anatomia dei vasi genitali maschili: i testicoli si trovano esternamente all’addome, “appesi” all’interno del sacco scrotale, proprio per favorire le migliori condizioni per gli spermatozoi, che hanno bisogno di una temperatura lievemente più fresca di quella corporea.  All’interno del canale inguinale si trova il funicolo spermatico, un organo di forma cilindrica che contiene i vasi spermatici, i vasi linfatici, i nervi e il deferente (quel condotto che è attraversato dagli spermatozoi per raggiungere l’uretra e quindi per uscire all’esterno). Il funicolo ha due orifizi, in alto l’anello inguinale interno comunica con la cavità peritoneale quindi con i visceri addominali, in basso l’orifizio inguinale esterno che comunica con lo scroto. I vasi di questo cilindro spermatico percorrono il tragitto inguinale per raggiungere il testicolo o ma da esso originano anche i vasi e i nervi che vanno in alto verso i centri nervosi, il cuore o collettori linfatici maggiori.

La rete venosa dell’organo genitale maschile è formata dal plesso pampiniforme: questa struttura è intrafunicolare, cioè è contenuta all’interno del funicolo spermatico, il quale è ricoperto dalla fascia spermatica. Un sepimento della fascia spermatica suddivide il plesso pampiniforme in due porzioni: un’anteriore e una posteriore, largamente anastomizzate fra loro.

Il gruppo delle vene anteriori o Plesso pampiniforme anteriore: drena il sangue proveniente dal testicolo e la testa dell’epididimo; le vene sono collocate nella parte anteriore del funicolo spermatico e nella parte antero-superiore dello scroto, sono presenti da un minimo di tre a un massimo di sei vene, a stretto contatto con l’arteria testicolare. In alto superato l’orifizio inguinale interno, si riuniscono in unico tronco, la vena spermatica interna; questa vena a sinistra è più lunga di 8-10 cm e confluisce nella vena renale ad angolo retto, a destra sbocca direttamente nella vena cava inferiore ad angolo acuto.

Il gruppo venoso posteriore o Plesso pampiniforme posteriore: è satellite del condotto deferente ed è costituito da vene di calibro minore rispetto a quelle del gruppo anteriore, drena il sangue proveniente dal testicolo, corpo e coda dell’epididimo. Queste vene sono situate posteriormente rispetto alle altre strutture funicolari e in basso si trovano nella parte postero-superiore dello scroto. Una volta superato l’orifizio inguinale interno, questo gruppo venoso si getta nella vena epigastrica inferiore e tramite questa nella vena iliaca esterna; tra i vasi presenti nel plesso posteriore troviamo la vena deferenziale, la vena cremasterica, (dette anche spermatica esterna) e la vena pudenda esterna.

La maggior parte del sangue venoso proveniente dal testicolo è drenato dalla vena spermatica interna, una quota minore dalla vena pudenda esterna, un contributo meno importante è dato dalle vene deferenziali e cremasteriche.

L’esame obiettivo

La visita del paziente affetto da varicocele non può prescindere da una valutazione generale dell’individuo, per escludere la presenza di altre patologie correlabili al varicocele: la distribuzione pilifera, lo sviluppo delle ghiandole mammarie, l’apparato uro-genitale esterno, la presenza dei caratteri sessuali secondari e la presenza di sindromi malformative; inoltre è necessario escludere patologie evidenziabili con la semeiotica medica, quali masse renali o addominali, segni di ipertensioni del circolo venoso legati a patologie ostruttive vascolari. L’esame obiettivo locale è rivolto a evidenziare, con la palpazione, le ectasie venose endoscrotali che caratterizzano il varicocele, che nei casi più palesi possono essere visibili già all’ispezione dello scroto; il reperto palpatorio relativo alle ectasie stesse fu paragonato “dai vecchi Medici Semeiotici” alla sensazione di palpare un “un sacchetto di vermi”.

La visita deve essere condotta:

• con il paziente coricato (clinostatismo)
• con il paziente in posizione eretta (ortostatismo)
• in condizioni di riposo
• durante la manovra di Valsalva (espirazione forzata con naso e bocca chiusi, allo scopo di creare un aumento della pressione intraaddominale).

Oltre la presenza delle ectasie venose, la visita deve evidenziare la presenza di una riduzione del volume o della consistenza della gonade. In pazienti affetti da varicocele esiste una correlazione tra ipotrofia testicolare, alterazione della spermatogenesi e infertilità. La misurazione del volume testicolare è un parametro la cui valutazione appare oggi irrinunciabile; la visita dell’organo deve essere sempre fatta, ma la valutazione volumetrica con le dita della mano è gravata da un certo margine di errore. L’orchidometro, molto usato in passato, è uno strumento che ha permesso di valutare e misurare manualmente le dimensioni del testicolo comparandolo con delle gonadi artificiali con diversa grandezza, in cui sono riportati i volumi in ml. L’ecotomografia scrotale permette una valutazione strumentale della grandezza della ghiandola genitale maschile ed è oggi uno strumento affidabile e insostituibile.

Classificazione obiettiva Il varicocele è classificato in gradi, in  base alle dimensioni della tumefazione intrascrotale e alla gravità della patologia delle vene. La classificazione più valida per obiettività è di Steeno:

Grado 1 Varicocele evocabile, ectasie venose scrotali del diametro di 1 cm, palpabili esclusivamente durante la manovra di Valsalva (con un’incidenza di circa il 31%), La manovra di Valsalva, come già accennato, si attua facendo eseguire al paziente un’espirazione forzata con bocca e naso chiusi;

Grado 2 Varicocele palpabile, ectasie venose endoscrotali pronunciate di diametro 1-2 cm apprezzabili alla visita e che aumentano di volume con le manovre che provocano reflusso, (ectasie palpabili a riposo ma non visibili, con un’incidenza del 50%);

Grado 3 Varicocele visibile, ectasie venose che interessano tutto l’emiscroto, facilmente visibili all’ispezione, con diametro maggiore di 2 cm, con reflusso positivo (le ectasie sono apprezzate visivamente con deformazione scrotale, hanno un’incidenza del 19%).

Nel varicocele e nelle altre patologie venose, come le varici degli arti inferiori o le emorroidi, esiste una predisposizione familiare, se in una famiglia un genitore soffre di una patologia venosa, i figli hanno probabilità che si manifesti nel tempo una di queste patologie. Altra condizione predisponente la malattia, sembra essere il fenotipo del paziente, infatti, è statisticamente più frequente nei giovani alti e longilinei.

Le dilatazioni e lo sfiancamento delle vene sono favoriti da alcune condizioni predisponenti congenite: l’assenza o l’insufficienza delle valvole, anomalie nel decorso o nello sbocco delle vene, aumentata lunghezza dei vasi sanguigni (nei giovani longilinei), le alterazioni strutturali della parete, tutti questi fattori predispongono al reflusso venoso e quindi alla malattia.

Perché il varicocele determina infertilità? Le cause possono essere così sintetizzate:

• Il flusso inverso di sangue venoso, poco ossigenato, determina un rallentamento nella circolazione locale, con un aumento della temperatura a livello scrotale; tale rialzo termico è dannoso per il testicolo per il quale la natura ha previsto una temperatura di 1,5°C più bassa di quella corporea;
• il reflusso determina difficoltà nella progressione venosa del sangue verso il cuore, di conseguenza si ha un ristagno del flusso ematico venoso locale con difficoltà delle arteriole testicolari a ossigenare i tessuti; tutte queste condizioni determinano quindi una riduzione della concentrazione di ossigeno e una ipossia tessutale con variazione del pH, della pCO2 e pO2; questa sofferenza ipossica sarebbe responsabile delle alterazioni funzionali del testicolo,
• la presenza nei vasi testicolari di metaboliti renali e/o surrenalici (metaboliti tossici), provenienti per il reflusso ematico dalla vena renale, è nociva per la gonade; queste sostanze sono: le catecolamine, la renina e le prostaglandine,
• il difettoso flusso ematico distrettuale provoca un diminuito apporto di nutrienti e prodotti secretori,
• la discontinua circolazione locale produce una diminuita clearance e una maggior diffusione intratesticolare di una serie di metaboliti,

Nel varicocele unilaterale, per la presenza di circoli venosi che mettono in connessione i due testicoli, si ha pure una distribuzione nella rete venosa collaterale di metaboliti renali e/o surrenalici (catecolamine, renina, prostaglandine), che influenzano negativamente la spermatogenesi in entrambe le gonadi. Inoltre sono presenti nella rete venosa bilaterale, alcuni radicali liberi (monossido d’azoto, nitrosotioli e perossinitriti) che danneggiano la motilità e il corredo acrosomiale degli spermatozoi, (l’acrosoma è una specie di cappuccio che riveste la testa dello spermatozoo; questo cappuccio contiene sostanze enzimatiche che perforano la membrana esterna dell’ovocita, quindi permettono al gamete di penetrare all’interno dell’ovulo e di iniziare il processo della fecondazione). Tutti questi fattori possono determinare la riduzione della capacità del testicolo a produrre spermatozoi quantitativamente e qualitativamente idonei. Il deterioramento della fertilità è stimabile intorno al 47% dei soggetti affetti da questa patologia, nel 17% sono presenti gravi danni alla spermiogenesi e nel 30% intervengono anomalie minori della stessa (infertilità o sub-fertilità). Una buona percentuale di questi pazienti, dopo l’intervento chirurgico, ha un miglioramento dei parametri dello sperma; tanto più precoce è la diagnosi e la terapia, tanto maggiore sarà la percentuale di recupero del deterioramento prodotto.

Il varicocele può essere:

• Primitivo
• Secondario

Quello primitivo s’instaura solitamente entro la seconda decade di vita e si manifesta prevalentemente a sinistra.  La maggiore incidenza nel testicolo sinistro può trovare una spiegazione oltre che dalla maggior difficoltà al deflusso venoso dovuto allo sbocco ad angolo retto della vena spermatica sinistra nella vena renale omolaterale, anche da tre cause patogenetiche ostruttive:

• varicocele di I tipo: compressione della vena renale sinistra tra l’aorta e l’arteria mesenterica superiore con conseguente aumento della pressione a valle, nella vena spermatica interna sinistra;

Varicocele di I tipo

• varicocele di II tipo: compressione della vena iliaca di sinistra da parte dell’ar­teria iliaca destra che passa anteriormente a essa, con ipertensione venosa a valle della vena iliaca con dilatazione e insufficienza valvolare nelle vene deferenziali, cremasteriche e pudende esterne.

Varicocele di II tipo

• varicocele di III tipo: L’associazione dei due meccanismi sopra descritti

Il varicocele secondario è conseguente a una patologia che ostacola la circolazione venosa affluente dalla gonade con conseguente aumento della pressione a valle dell’ostruzione e successiva insufficienza valvolare; la sua risoluzione è quindi legata alla rimozione della causa primitiva che l’ha determinato (la trombosi della vena cava inferiore, i tumori o le neoformazioni che comprimono le vene).

Diagnosi

Per riconoscere un varicocele servono tre passaggi fondamentali:

La visita

L’ultrasonorografia

Lo spermiogramma

• la visita, eseguita da un medico esperto, deve accertare e classificare la patologia, dopo un attento esame locale e dopo la valutazione degli accertamenti strumentali. Nei soggetti malati si evidenzia, alla palpazione intascrotale, una moltitudine di vene dilatate e tortuose che diventano più pronunciate quando il paziente esegue la manovra di Valsalva. A volte la sola ispezione mette in risalto una tumefazione che deforma il profilo scrotale (varicocele di III grado di Steeno).
• L’ultrasonorografia per studiare l’anatomia della regione ed evidenziare il reflusso venoso, fornisce dei dati essenziali per la diagnosi di questa malattia:

L’ecografia assume oggi un ruolo importante nello studio del varicocele per la valutazione del calibro venoso testicolare d’ambo i lati, infatti, questo esame evidenzia la dilatazione venosa e il suo incremento durante la manovra di Valsalva o dopo variazioni posturali; inoltre permette di misurare le dimensioni dei due testicoli e alla presenza di una riduzione volumetrica superiore del 20% rispetto al collaterale, si ha un’ipotrofia gonadica.

Il colordoppler permette la valutazione del reflusso venoso spermatico. Si quantifica la presenza e la durata del reflusso venoso a livello del plesso Pampiniforme sia in condizioni basali (completa incontinenza valvolare dell’asse venoso spermatico), sia durante la manovra di Valsalva (patologico solo se ha una durata superiore ai due secondi).

La flussimetria doppler evidenzia oltre la presenza del reflusso venoso, anche la velocità con cui avviene, in posizione supina, eretta e con la manovra di Valsalva.

Oggi questi esami sono insostituibili, perché trasmettono informazioni di carattere anatomico e funzionale, perché monitorizzano il volume e la struttura testicolare prima e dopo l’intervento chirurgico, perché evidenziano sonoramente, graficamente e visivamente i reflussi venosi in ortostatismo e con la manovra di Valsalva, sia nel pre sia nel post operatorio. Le apparecchiature necessarie a eseguire questi esami sono di semplice uso, non arrecano dolore al paziente, e sono in dotazione in tutti gli ospedali.

• Lo spermiogramma (solo nei pazienti sopra i 18 anni di età) determina lo studio degli spermatozoi sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo.  L’analisi del liquido seminale deve sempre rispettare determinati parametri stabiliti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Fra questi parametri ricordiamo il numero di spermatozoi per ml, la motilità e la percentuale di forme mature, ma anche la quantità del liquido, la viscosità, il tempo di fluidificazione, il pH, la presenza di globuli bianchi. Prima di eseguire l’esame è necessaria un’astinenza sessuale che va da tre a cinque giorni e la lettura del campione va eseguita entro 30-60 minuti dalla sua emissione. Alla presenza di numero ridotto di spermatozoi si parla di oligozoospermia (meno di venti milioni per ml); se si osserva una riduzione della motilità (inferiore al 50%) il termine usato è astenozoospermia; alla presenza di bassa percentuale di forme mature (meno del 14%) si utilizza il termine teratozoospermia. Se le tre condizioni patologiche menzionate si presentano simultaneamente, formano la cosiddetta OAT Syndrome (oligoastenoteratozoospermia). In assenza di spermatozoi nell’eiaculato si parla di azoospermia. Le azoospermie si dividono in ostruttive, quando presente un’ostruzione delle vie seminali e secretorie quando presente un difetto della spermatogenesi.

Altri esami diagnostici per il varicocele:

• La flebografia (è una radiografia eseguita iniettando un mezzo contrasto di nelle  vene che drenano il sangue proveniente dalla gonade) può essere indicata nel caso di recidiva della malattia dopo l’intervento chirurgico, o prima di eseguire una scleroterapia venosa.
• La termografia è uno strumento diagnostico di facile applicazione, non invasivo, economico e ripetibile, però richiede un’apparecchiatura appropriata e di una tecnica di esecuzione rigorosamente standardizzata, potendo essere influenzata da parecchie variabili ambientali (temperatura, umidità, correnti d’aria).

• La biopsia testicolare si esegue un prelievo di tessuto testicolare attraverso una piccola incisione chirurgica nello scroto; si può compiere anche per aspirazione con ago da biopsia, mono o bilateralmente. La biopsia chirurgica è quella più adoperata, perché fornisce all’istologo un frammento di tessuto idoneo a illustrare la cellularità nei suoi vari elementi; può essere fatta in anestesia locale, ma negli adolescenti è preferibile eseguirla in anestesia generale. La biopsia deve essere eseguita quando è necessario accertare o documentare  istologicamente il danno testicolare

Sintomatologia Il varicocele è una patologia che normalmente non da sintomatologia, qualche volta provoca un fastidio alla gonade (pesantezza a livello scrotale), altre volte un lieve dolore gravativo.

Terapia Il varicocele di I grado di Steeno senza nessuna altra complicanza, ed il varicocele nell’adulto con spermiogramma normale e con assenza di altra complicanza, non vanno operati ma controllati periodicamente in ambulatorio.

L’ intervento chirurgico è indicato nei seguenti casi:

• Varicocele di II e III grado sec Steeno quando il paziente è un giovane adolescente
• Quando è presente una ipotrofia del testicolo (per difetto di crescita s’intende un volume inferiore del 20% del testicolo sano)
• Quando è presente dolore o dolenzia testicolare;
• Quando è presente infertilità con alterazioni della concentrazione, motilità e morfologia dello sperma.

Il trattamento chirurgico prevede diverse tecniche: legatura delle vene refluenti a livello subinguinale, inguinale o più in alto nel retroperitoneo (quest’ultima tecnica si esegue anche per via laparoscopica), Tutte queste tecniche sono valide per la correzione della patologia, ma è sempre opportuno valutare ogni volta l’intervento più idoneo, in base alla visita e agli accertamenti diagnostici eseguiti.

Le legature inguinali, l’intervento consiste nell’aprire il canale inguinale, isolare il funicolo e le vene dilatate e sezionare i vasi ectasici vicino all’orifizio inguinale interno; quest’accesso ha il vantaggio di poter ispezionare e legare, nella parte alta del canale, le vene extrafunicolari alterate, che possono essere responsabili delle recidive.

Le legature sub inguinali, questa tecnica prevede di isolare, legare e sezionare tutte le vene ectasiche, sia intra sia extra funicolari, sotto all’anello inguinale esterno. L’importanza di questa tecnica è che si preservano dalla sezione le arterie, i linfatici e i vasi deferenziali. Questa metodica è semplice da eseguire, ha una bassa incidenza di recidive e complicanze post operatorie, ma deve essere effettuata con l’ausilio della magnificazione ottica, che permette di isolare ed escludere dalle legature, le strutture arteriose e linfatiche. Si fa in anestesia locale negli adulti, in l’anestesia generale negli adolescenti.

La legatura venosa retro peritoneale, è caratterizzata dalla legatura della vena spermatica interne. Viene eseguita con un’incisione in fossa iliaca sinistra per  accedere nel retroperitoneo, si sposta il sacco peritoneale e si isolano, si legano e si sezionano i vasi spermatici interni. Si distingue un intervento secondo Ivanissevich dove si esegue la legatura e la sezione della sola vena, con risparmio dell’arteria che decorre parallela alla vena, e una tecnica secondo Palomo, dove si lega e seziona in blocco di tutto il fascio vascolare,.

L’approccio laparoscopico, questa tecnica prevede tre piccole incisioni cutanee, una ombelicale per introdurre l’ottica, una in fossa iliaca destra e un’altra poco al di sotto della linea ombelicale trasversa a sinistra, per introdurre due sottili strumenti operatori. La chiusura del fascio vascolare spermatico interno avviene secondo Palomo; la laparoscopia  ha il vantaggio della semplicità di esecuzione,  ha un beneficio estetico con  tre piccole cicatrici chirurgiche, si ottiene inoltre un recupero postoperatorio rapido.

Le anastomosi microchirurgiche, richiedono la creazione di microanastomosi vascolari per deviare il flusso verso in un altro territorio venoso,quindi impedendo il reflusso dalla vena renale; una delle derivazione microchirurgica più eseguite è quella in cui la vena spermatica interna prossimale viene collegata alla vena epigastrica. Necessita dell’impiego del microscopio operatorio, di un’adeguata esperienza in microchirurgia e prevedono tempi di esecuzione molto lunghi. Questa metodica negli ultimi anni  è stata poco adoperata dai chirurghi, sia per la sua complessità sia perché non offre dei vantaggi  rispetto alle metodiche tradizionali.

Complicanze postoperatorie Negli interventi chirurgici eseguiti per la cura del varicocele raramente compaiono complicanze postoperatorie, ma  un cenno merita l’idrocele reattivo, ossia un versamento sieroso all’interno della tunica vaginale del testicolo. Questa patologia non causa dolore ma può dare fastidio per l’aumento di volume dell’emiscroto; a volte dopo qualche settimana regredisce spontaneamente, spesso persiste nel tempo, in questo caso sarà necessario un breve atto operatorio per risolvere definitivamente la complicanza.

In ultimo è necessario sapere che tutti gli interventi eseguiti per la cura del varicocele sono gravati da una percentuale di recidive postoperatorie, questa percentuale oscilla tra i 7% e il 15%. In questi casi la recidiva può presentarsi qualche settimana dopo o a distanza di diversi mesi, il reintervento è necessario per eliminare quelle vene refluenti riformatesi.

Tecnica non chirurgica per la correzione del varicocele:

La metodica sclerosante, si esegue con il posizionamento di un lungo catetere venoso introdotto nella vena femorale (o nella vena omerale) che viene fatto proseguire a sinistra fino a raggiungere la vena renale sinistra e la vena spermatica interna omolaterale, mentre da  destra si prosegue nella vena cava  inferiore fino ad arrivare alla vena spermatica interna .  Si esegue la  flebografia per visualizzare tutte le vene malate, e si inietta una sostanza sclerosante nelle vene alterate, risparmiando le arterie e i vasi linfatici. A causa di questa sostanza introdotta si ha una reazione infiammatoria locale che determina la chiusura definitiva della vena. Si esegue in anestesia locale, non comporta ricovero ospedaliero, è un esame che ha basso impatto economico, ma richiede personale medico preparato a tale metodica (radiologia interventistica).

La terapia sclerosante è gravata da un 10% d’insuccessi, dovuti a un’insufficiente sclerosi o alla presenza di anomalie vascolari. Le complicanze sono rare, la più temibile è l’atrofia del testicolo; infatti, non è opportuno fare arrivare la sostanza sclerosante fino alla gonade perché questo può causare un’orchite chimica, che è capace di determinare l’atrofia del testicolo.

La prevenzione Il varicocele è una patologia che diventa evidente in epoca adolescenziale. L’esigenza di correggere questa patologia in età giovanile, deriva dalla necessità di prevenire il danno parenchimale in età matura. L’entità del danno è proporzionale al tempo in cui il testicolo resta esposto alla noxa patogena. Quando in età adulta, vi è una alterazione della spermatogenesi, cioè il meccanismo che produce spermatozoi,  e quando questa alterazione è molto grave, l’intervento chirurgico è efficace  nel 30% dei casi . Quando l’alterazione qualitativa o quantitativa dello sperma è minore, l’ intervento migliora la qualità seminale nel 70% dei casi. Le alterazioni istologiche presenti nel testicolo adolescenziale sono meno gravi di quelle riscontrate nell’adulto, confermando l’assunto che il danno gonadico è tempo dipendente e grado dipendente. La prevenzione dell’infertilità connessa al varicocele, è legata alla precoce diagnosi e al tempestivo trattamento di quei soggetti valutati a rischio. Inoltre la correzione del varicocele nell’adolescente con ipotrofia gonadica ipsilaterale, conduce ad un recupero volumetrico del testicolo nell’80% dei casi. Alcuni ruoli sanitari sono importanti nella prevenzione di questa malattia:

Il ruolo del medico di famiglia la visita generale del paziente deve comprendere anche l’organo genitale maschile, soprattutto se è un’adolescente, infatti la diagnosi deve essere fatta il più precocemente possibile così come la correzione chirurgica, prima che si sviluppi un danno progressivo sia a livello anatomico che funzionale del testicolo.

Il ruolo del medico scolastico la semplice visita medica, in epoca scolare, può evidenziare la presenza di un varicocele in percentuali che vanno dal 30 al 65% dei minorenni visitati. Correggere il varicocele in età adolescenziale significa prevenire l’infertilità in età adulta.

Il ruolo del medico sportivo alcune discipline sportive agonistiche (sollevamento pesi o altre), possono  favorire la comparsa del varicocele nei soggetti predisposti. Quindi negli adolescenti praticanti attività sportiva a livello agonistico, è necessario  che il medico sportivo effettui sempre una visita completa.

Il ruolo del medico militare da quando il servizio militare non è più obbligatorio. l’importanza epidemiologica del medico militare è diminuita, ma ancora oggi la sanità militare svolge un ruolo importante informativo, diagnostico e terapeutico.

Il ruolo del medico di medicina del lavoro la visita deve essere effettuata soprattutto nei soggetti giovani addetti a lavori pesanti; ma anche il lavoratore deve essere sensibilizzato con una campagna di informazione nei luoghi di lavoro, la medicina preventiva serve a tutelare la loro salute.

Riflessione finale Questa malattia rappresenta un vero e proprio problema sociale e sanitario pertanto è necessario agire sui vari soggetti che operano a livello medico, sociale e politico. Se il varicocele è considerato la causa più frequente d’infertilità maschile, è perché nella stragrande maggioranza dei casi è asintomatico e rimane misconosciuto per anni. La prevenzione deve essere realizzata coinvolgendo tutte le branche mediche che operano a tutela della salute pubblica, dal medico di medicina generale al medico scolastico, militare, sportivo e del lavoro; alla classe politica e amministrativa spetta il compito dell’informazione e dell’organizzazione di questi servizi.

Dott. Vincenzo Ajovalasit
Dirigente medico di Chirurgia Pediatrica
Ospedale Casa del Sole
Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti “Villa Sofia – Cervello” Palermo