L’ERNIA OMBELICALE

(Dott. Vincenzo Ajovalasit)

L’ernia ombelicale è la fuoriuscita di una parte d’’intestino o dell’epiploon, dalla cavità addominale, attraverso un orifizio o una soluzione di continuo, presente nella regione ombelicale. L’obiettività è caratterizzata dalla presenza di un rigonfiamento nella stessa sede, che aumenta di volume durante il pianto e gli sforzi, cioè quando la pressione intra-addominale aumenta.

L’ernia è caratterizzata dai seguenti componenti:

• Una porta: che è la breccia attraverso la quale si fa strada.
• Un sacco: costituito dal peritoneo parietale estroflesso
• Un contenuto: rappresentato dal tipo di viscere presente nel sacco.

Questo contenuto può essere:

• riducibile: quando rientra in addome.
• Irriducibile: quando non è possibile riportare in addome il contenuto.

L’irriducibilità di un’ernia è legata alla quantità eccessiva dei visceri erniati ma più spesso alle aderenze che si formano tra loro e con le pareti del sacco.

Le ernie permagne sono quelle particolarmente voluminose e irriducibili, perché la quantità d’intestino fuoruscito è talmente grande da aver perduto, “il diritto di domicilio in addome”.

L’ernia ombelicale è una patologia frequente, provocata da un difetto di chiusura della parete addominale (nei neonati) o da una debolezza della parete o da una lesione della regione ombelicale secondaria a uno sforzo intenso o un trauma. Può essere congenita o acquisita, nell’infanzia è congenita mentre nell’adulto è acquisita, esistono delle differenze tra le due affezioni, nell’adulto l’etiologia, la prognosi, le complicanze e la terapia sono diverse da quelle dei primi anni di vita.

L’ernia ombelicale nell’adulto: fa parte delle ernie della parete addominale, può interessare tutte le fasce di età, s’instaura per una debolezza o per una lesione muscolo-aponeurotica. L’ ernia è frequente nelle donne in stato di gravidanza, negli anziani, negli obesi o in alcune patologie addominali..

Per chiarire meglio il meccanismo di debolezza della parete, che predispone alla formazione di questa patologia, bisogna descrivere, in breve, l’anatomia dei muscoli retti addominali.

La parete addominale anteriore è formata dai due muscoli retti, uno per lato, hanno un decorso discendente; questi ventri muscolari originano dalla quinta e settima cartilagine costale e terminano nel margine superiore del pube. Il retto presenta tre – quattro iscrizioni tendinee trasversali (ben visibili nei soggetti magri e muscolosi); è diviso da quello contro laterale, dalla linea alba. Nella parte centrale di questa linea si trova la cicatrice ombelicale. Una guaina riveste questi due muscoli, costituita dall’aponeurosi dei tre muscoli addominali laterali di destra e di sinistra (obliquo esterno e interno, trasverso dell’addome).

Quando i due muscoli non sono a contatto lungo la linea mediana o linea alba, si forma una zona centrale senza muscoli e chiusa solo dalla guaina che li riveste, questa patologia è chiamata diastasi dei muscoli retti; in questo caso la parete presenta una zona mediana debole, sopratutto subito sopra la cicatrice ombelicale, dove i visceri (l’intestino tenue o l’epiploon), a causa di un aumento persistente della pressione addominale, possono fuoriuscire.

La lesione muscolo aponeurotica è conseguenza di una lacerazione, secondaria a uno sforzo intenso o un trauma, che crea un orifizio attraverso il quale fuoriesce l’intestino o l’epiploon ricoperti dal peritoneo.

Le dimensioni di queste ernie sono molto variabili, da quelle di una nocciola a quelle gigantesche che possono contenere gran parte dell’intestino (ernie permagne).

L’ernia ombelicale dell’adulto non tende a guarire, ma si accresce progressivamente. Particolarmente comuni sono le complicazioni, lo strozzamento dell’ernia, o la formazione di aderenze che rendono non riducibile l’ernia. Una complicanza caratteristica è l’infezione del sacco erniario, favorita dalla particolare sottigliezza della cute che la ricopre.· Una volta fatta la diagnosi è conveniente eseguire la terapia chirurgica, prima che possa accrescersi di volume determinando lesioni muscolari persistenti o aderenze tra il peritoneo e i visceri erniati o lo strozzamento erniario che richiede un intervento urgente. Un’eccezione al precoce intervento è l’ernia della donna in stato di gravidanza, dove negli ultimi mesi di gestazione la parete addominale sopporta pressioni elevate, in questi soggetti è sempre conveniente non intervenire chirurgicamente celermente, sia per tutelare il nascituro sia per riparare il difetto alla presenza di una normale pressione addominale, quindi è opportuno attendere qualche mese dopo il parto.

L’unica complicazione che richiede l’intervento urgente in gravidanza, è lo strozzamento erniario, per il pericolo che s’instaurino gravi lesioni intestinali, con rischio per la vita della gestante.

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Infine non bisogna confondere l’ernia dal laparocele ombelicale che è una tumefazione che compare, dopo l’intervento chirurgico, in corrispondenza della cicatrice. In circa l’8% delle incisioni chirurgiche ombelicali, eseguite in soggetti adulti, soprattutto se anziani o defedati, si può formare un cedimento della plastica di riparazione nella parete muscolo-fasciale con la ricomparsa del rigonfiamento ombelicale.
L’intervento chirurgico può essere eseguito in Day Surgery per le piccole-medie ernie, mentre quelle di maggiori dimensioni richiedono un ricovero ordinario. La tecnica tradizionale aperta è quella più frequentemente utilizzata, può essere eseguita in anestesia locale per le piccole ernie, mentre per quelle più voluminose è necessaria l’anestesia generale. L’intervento da attuare varia da caso a caso, nelle piccole ernie non è necessario l’utilizzo di protesi per riparare il difetto della parete, per tutte le altre invece la riparazione protesica è il trattamento di scelta, in quanto garantisce percentuali minime di recidiva.
Il trattamento laparoscopico trova indicazione in casi selezionati. I vantaggi sono quelli generalmente riconosciuti alla chirurgia laparoscopica, e sono caratterizzati dalla mini- invasività, minor dolore, miglior decorso post operatorio, più precoce ripresa dell’attività quotidiana e lavorativa.

Difetto congenito di chiusura della parete addominale: durante la vita intrauterina alcune strutture vascolari, l’arteria e le vene ombelicali, formano il cordone ombelicale che attraversa l’ombelico del feto per ossigenarlo e nutrirlo; alla nascita, quando il cordone ombelicale non serve più, il foro in cui esso s’inseriva, si chiude spontaneamente nei primi giorni di vita; la mancata o l’incompleta chiusura di quest’orifizio predispone all’ernia ombelicale.

Attraverso questo buco della parete per un aumento della pressione nell’addome (come nel pianto e nella defecazione etc.), s’insinua il peritoneo e una porzione dell’intestino o di epiploon e l’ernia si rende visibile all’esterno come un rigonfiamento ombelicale. Il gonfiore nell’ombelico, quindi, aumenta di volume quando il bambino piange, grida o è sotto sforzo e regredisce, a volte fino a scomparire, quando dorme o è supino. Questa tumefazione può essere evidente alla nascita ma spesso è più visibile nelle settimane successive; l’ernia è più frequente nel prematuro e nella razza nera

Non esiste un procedimento per prevenire il formarsi di un’ernia ombelicale. Per la riduzione dell’ernia non sono consigliati l’applicazione di cerotti, fasce, bottoni, monete, o quant’altro serve per contenere la massa erniaria, anzi possono essere dannosi, infatti, impediscono alle strutture muscolo-aponeurotiche di irrobustirsi, quindi ne ostacolano la guarigione spontanea.

Anche nei lattanti può essere presente una diastasi dei muscoli retti addominali, che predispone all’ernia, ma in molti casi, questo difetto tende alla guarigione spontanea con la crescita staturo-ponderale, infatti, lo sviluppo dei muscoli nella parete anteriore porta riavvicinamento dei due ventri muscolari, colmando il difetto della regione mediana.

La presenza di un’ernia ombelicale è causa di ansia nei genitori che ritengono questa patologia pericolosa per la vita del bambino. Invece quest’affezione frequentemente si risolve spontaneamente entro i tre anni di vita, per chiusura spontanea dell’orifizio ombelicale.
La preoccupazione dei genitori, è comprensibile, ma non è fondata dal punto di vista clinico, infatti, è raro che questa malattia, in età pediatrica, dia delle complicanze ed è rarissimo che si possa strozzare. L’ernia ombelicale non si rompe; il pianto non è nocivo né la fa aumentare di dimensioni. Il volume dell’ernia varia da 0,5 cm di diametro fino a 6 cm, ma, nelle maggior parte dei casi non supera i 2 cm; non da mai sintomatologia dolorosa se non interviene una complicanza. L’ernia congenita in una piccola percentuale di casi può aumentare di volune, mentre in una minoranza di casi può persistere oltre il terzo anno di età, in tali casi, l’unica terapia è l’intervento chirurgico. Nell’eventualità che un’ernia aumenti progressivamente di volume, l’intervento può essere eseguito dopo l’anno di età.
L’intervento è fatto in regime di Day Surgery e consiste, attraverso un piccolo taglio arcuato in prossimità della cicatrice ombelicale, nella riduzione dell’ernia e riparazione del difetto della parete con punti riassorbibili. L’alimentazione può essere ripresa subito dopo il risveglio dall’anestesia. La dimissione dal reparto avviene tra le sei e le otto ore dalla fine dell’intervento. E’ consigliato di evitare il bagno per i dodici – quattordici giorni successivi all’operazione. Mentre non ci sono limitazioni per le attività quotidiane, è controindicato il gioco che richiede un impegno fisico (calcio, karate, bicicletta, etc.), per circa due mesi dall’intervento.