La fimosi

(Dott. Vincenzo Ajovalasit*)

La fimosi è un anomalo restringimento della parte terminale del pene, cioè della pelle che ricopre il glande, denominata prepuzio. Può manifestarsi in tutte le età ed è prodotta da una perdita di elasticità dell’estremità prepuziale, per la presenza di un tessuto cicatriziale, che causa difficoltà o impossibilità a scoprire il glande.

Esistono tre tipi di fimosi:

• 1° tipo: La stenosi è serrata, interessa il meato ed è impossibile l’esposizione del glande.
• 2° tipo: La stenosi non è serrata ed è possibile visualizzare parzialmente il glande ma il meato è anelastico per la fibrosi.
• 3° tipo: La stenosi è sotto il meato prepuziale (il corpo) per cui è possibile l’esposizione del glande, ma è difficile aprirlo e richiuderlo (manovre di retrazione riduzione “a scatto”).

Bisogna distinguere la fimosi, dall’anello prepuziale stretto (definito impropriamente fimosi congenita) che può essere presente in neonati, lattanti o bambini sotto i cinque anni di età; in questo caso l’apice del prepuzio è stretto e non dilatabile, perché esiste un restringimento congenito dovuto a un normale tessuto cutaneo prepuziale, che per diversi motivi, non è elastico; in una buona percentuale dei casi questo restringimento si risolve spontaneamente entro il quinto anno di vita senza necessità d’intervento terapeutico. In alcuni bambini, soprattutto quando la stenosi è molto accentuata, una delicata ginnastica prepuziale associata all’utilizzo di qualche crema specifica, produrrà la dilatazione del prepuzio senza ricorrere a cure chirurgiche. Sono sempre da evitare manovre violente che determinano abrasioni, piccole ferite, che potrebbe essere il punto d’entrata di germi e quindi di un’infezione della cute o delle mucose; la successiva cicatrizzazione trasforma un prepuzio ristretto congenitamente in fimosi.

La fimosi vera quindi si determina tutte quelle volte che un processo infettivo trasforma il tessuto prepuziale normale in tessuto fibrotico.

Il processo flogistico della parte terminale dell’asta (batterico o micotico) è chiamato balano postite, la remissione dell’infezione può determinare la guarigione con la formazione di tessuto cicatriziale.

Le cause responsabili di questo processo flogistico sono:

• Negli adulti una cattiva igiene balano-prepuziale, infezioni soprattutto quelle contratte durante i rapporti sessuali (infezioni di coppia), il Lichen sclero-atrofico prepuziale (patologia rara, a eziologia ignota, colpisce 1% dei soggetti, incidenza fra nove e dodici anni), i traumi o altre cause.
• Nei primi mesi o anni di vita la presenza di  aderenze congenite balano-prepuziali (il prepuzio interno è incollato al glande) possono determinare difficoltà a mantenere un’adeguata igiene locale (perché impossibile separare la mucosa prepuziale dal glande) e inoltre possono causare un accumulo di smegma (una secrezione lubrificante prodotta dal prepuzio che rimanendo intrappolata dalle aderenze, si solidifica). Lo smegma compattato, per successiva contaminazione batterica, provoca una balano postite, generando restringimenti patologici e permanenti del meato prepuziale. Queste aderenze, quando associate allo smegma accumulato e rassodato, devono essere rimosse per prevenire l’infezione, con un trattamento basato sull’utilizzo di creme locali e di una delicata ginnastica prepuziale. Perché questo procedimento abbia successo, occorrono diverse settimane di trattamento, l’esito non è immediato ma graduale. Questa cura non provoca alcun dolore al piccolo paziente, ma richiede un’attiva partecipazione dei genitori.

Per diagnosticare questa patologia non sono necessari esami particolari, basta un’accurata visita medica specialistica e inoltre bisogna ricordare anche la più “innocente” cura deve essere prescritta e monitorizzata dal medico.

In presenza di una fimosi è quindi importante diagnosticarla precocemente e correggerla, soprattutto nei bambini, prima che si possano determinare infezioni del rene e delle vie urinarie o dell’apparato genitale. Sono sempre da evitare manovre forzate sul prepuzio per risolvere la stenosi cicatriziale, perché procurano lesioni sia sul glande sia sulla pelle, che portando a nuova formazione di tessuto cicatriziale anelastico e peggiorano la fimosi.

Altre complicanze della fimosi possono essere:

• La parafimosi

Il prepuzio forma un anello anelastico stretto intorno alla base del glande, che si trova completamente scoperto e aumentato di volume; inoltre è impossibile riportarlo in su a coprire il glande. Questa è conseguenza di una retrazione forzata di un prepuzio fimotico. L’anello cicatriziale esercita una compressione circolare a livello del terzo distale del pene creando un disturbo vascolare secondario, cioè interferisce con il circolo ematico di ritorno dal glande e dal prepuzio.
La parafimosi deve essere ridotta dal medico nel più breve tempo possibile, manualmente nella maggior parte dei casi, raramente con un intervento chirurgico urgente.

• Il megaprepuzio

Per la presenza di un meato prepuziale molto stretto, si forma una dilatazione della cavità prepuziale (durante la minzione l’urina non può uscire e refluisce nel prepuzio), che può raggiungere grandi dimensioni (il volume di un uovo o anche maggiore), provocando ristagno urinario e flogosi. Per questo motivo il megaprepuzio richiede un trattamento precoce per garantire una normale diuresi e ridurre il rischio d’infezioni.

• La balano postite

Condizione che oltre ad essere la causa della fimosi può essere presente come complicanza, la sua eziologia può essere batterica o fungina.
Il trattamento è di natura medica secondo la specifica etiologia.

• Le Infezioni delle vie urinarie (IVU)

Il ristagno d’urina in vescica, conseguente alla fimosi serrata, determina una proliferazione batterica locale. La maggior parte delle IVU nei maschi avviene nel 1° anno di vita, quelle da attribuire a patologie del prepuzio hanno una percentuale molto bassa, solo 1%, tale da non giustificare l’intervento profilattico di circoncisione.
Il trattamento delle IVU è di natura medica.

• Le stenosi del meato uretrale

La fimosi serrata non trattata può causare un’infezione secondaria che interessa l’uretra (uretrite) che può evolvere verso una stenosi del meato uretrale. Il trattamento consiste nella postectomia, dilatazioni passive e calibrazioni dell’uretra.

La terapia medica è indicata nei casi di anello prepuziale stretto, di aderenze balano-prepuziali e di balano postiti. Le prime due sono patologie presenti nei primi anni di vita, l’uso di creme, prima al cortisone e poi emollienti e lubrificanti, associate a una delicata ginnastica prepuziale, riesce a ridare elasticità alla cute, garantendo un’apertura del meato. Anche in questi casi per ottenere un risultato duraturo necessitano almeno otto settimane di trattamento. Le balano postiti si possono osservare in tutte l’età, una precoce terapia antibiotica, con una crema o una terapia per via orale (a secondo l’entità dell’infezione), produce un miglioramento locale prima che se instaurino quelle alterazioni tessutali che causano la fimosi.

La terapia chirurgica comprende tre tipi d’interventi:

• La postectomia totale (circoncisione),
• Postectomia incompleta (o circoncisione parziale),
• La plastica prepuziale

* Dott. Vincenzo Ajovalasit

Dirigente medico di Chirurgia Pediatrica

Responsabile dell’Ambulatorio di Andrologia Chirurgica Pediatrica

Ospedale Casa del Sole

Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti “Villa Sofia – Cervello” Palermo